Zum Inhalt springen

Anamnesebogen online

Sie kommen zum ersten Mal zu uns? Füllen Sie den Bogen in Ruhe zu Hause aus – das spart Ihnen Zeit im Wartezimmer und uns Rückfragen. Dauer: etwa 5 Minuten.

Ihre Angaben werden verschlüsselt übertragen und ausschließlich in unserer Praxis gespeichert. Der Bogen ersetzt nicht das ärztliche Gespräch. Bei akuten Beschwerden rufen Sie uns bitte an: 02552 995151.

1Persönliche Angaben

Anrede *
Versicherung *

2Ihr Anliegen

Weshalb kommen Sie zu uns?

Mehrfachnennung möglich

3Vorerkrankungen & Operationen

Haben oder hatten Sie eine der folgenden Erkrankungen?
Wurden Sie schon einmal operiert (auch nicht urologisch)?

4Medikamente & Allergien

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? *
Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein? *
Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt? *

5Weitere Angaben

Rauchen Sie?
Gab oder gibt es in Ihrer Familie Prostata-, Blasen- oder Nierenkrebs?
Nur für Patientinnen: Besteht eine Schwangerschaft oder ist sie möglich?
Dürfen wir Befunde an Ihre Hausärztin / Ihren Hausarzt bzw. die überweisende Praxis weitergeben? *
* Pflichtfeld